Jeśli chciałbyś uzyskać dostęp do Internetu za pomocą naszego serwera dial-up (042 640 39 47) wypełnij poniższą ankietę.

Podaj wszystkie dane starannie, błędy w podaniu danych mogą spowodować opóźnienia w założeniu konta.

Jeśli zakładasz konto dla firmy, w polach adresowych podaj adres firmy.

Nazwisko:
Imię:
Adres (ulica):
Kod pocztowy, miejscowość:
Nazwa firmy:  (tylko dla podmiotów gospodarczych)
NIP: (dla firm VAT)
Telefon kontaktowy:
Numer telefonu z którego najczęściej będziesz korzystał dla uzyskania dostępu:
e-mail:
Proponowana* nazwa użytkownika (maks. 8 znaków):
Proponowane** hasło (min. 6 znaków):
Podaj hasło jeszcze raz:


 Zobowiązuję się do:

1) opłacania miesięcznego abonamentu w wysokości:

44,26 zł (netto) w terminie podanym na fakturze.

Abonament będę opłacał:

2) Nie udostępniania konta dostępowego osobom trzecim

Podpis (wpisz tu jeszcze raz swoje imię i nazwisko):

3) Upoważniam firmę Makolab do wystawiania faktur VAT bez mojego podpisu, zgodnie z zamówieniem. 

Abonament zobowiązuję się zapłacić za pomocą:

gotówki w siedzibie firmy

przekazu pocztowego

przelewu bankowego

Odpowiednie informacje otrzymasz po wysłaniu tego formularza.

Jednocześnie przyjmuję do wiadomości,  że nie opłacenie abonamentu w terminie spowoduje usunięcie konta z systemu.

    

* - zastrzegamy sobie możliwość zmiany identyfikatora konta. Nazwa użytkownika powinna jednoznacznie kojarzyć się z użytkownikiem usługi (nazwa firmy).
** - hasło powinno zawierać zarówno litery jak i cyfry.